ใบสม ครและมอบต วน กเร ยนใหม (APPLICATION FOR ENROLLMENT)

Transcription

1 (เฉพาะเจ าหน าท กรอก School s Officer) ว นท สม คร... ลาด บท สม คร (APP. No.):. / 25 ใบสม ครและมอบต วน กเร ยนใหม (APPLICATION FOR ENROLLMENT) 1 digital color photo ป การศ กษา / Academic Year : 25 ภาคเร ยนท / Semester :.. เลขประจาต ว (Registration No) 1.ข อม ลน กเร ยน (Student s Information) 1.(ด.ช./ด.ญ.)ช อ...นามสก ล...ช อเล น. First Name... Surname. Nickname.... เก ดว นท (Date of Birth).... เพศ (Gender) ( ) ชาย Male ( ) หญ ง Female เลขประจาต วประชาชน/หน งส อเด นทาง (Thai national ID cards /Passport number)... ว นหมดอาย (Date of Expiry). อาย (Age).... สถานท เก ด (Place of Birth) น บถ อศาสนา (Religion). ส ญชาต (Nationality) เช อชาต (Race) ภาษาท ใช ส อสารท บ าน (Language spoken at home)... ย ายมาจากโรงเร ยน (Name of previous school). ระด บช น(Class Level)... 2.ท อย (Address) เลขท ท อย ป จจ บ น เลขท Current Address No. :. หม บ าน - อาคาร Complex :.. หม Moo:... ซอย /Soi:. ถนน / Road:... แขวง/Sub district : เขต/ District :.. จ งหว ด/ Province :.. รห สไปรษณ ย /Zip code :....เบอร โทรศ พท ท บ าน / Home telephone number : 2.ส ขภาพน กเร ยน (Student s Health Information) - กร ปเล อด (Blood type) ( ) โอ (O) ( ) เอ (A) ( ) บ (B) ( ) เอบ (AB) - การแพ (Anny Allergy?) โรคประจาต ว (State if you are suffering from any illnesses)... - เคยได ร บอ บ ต เหต ร ายแรง (Prior case of severe accident)... 3.พ น อง (Brother and Sister) 1. อาย Age 2. อาย Age 3. อาย Age 4. อาย Age 1

2 4.ข อม ลผ ปกครอง (Parent s Information) 1. ช อบ ดา นามสก ล... Father s Name - Surname... ส ญชาต (Nationality) เช อชาต (Race).. ศาสนา (Religion).. อาช พ (Occupation). สถานท ทางาน (Office Address).... โทรศ พท (Telephone No.) โทรศ พท ม อถ อ (Mobile No.) อ เมล ( ) ช อมารดา นามสก ล..... Mother s Name - Surname... ส ญชาต (Nationality) เช อชาต (Race).. ศาสนา (Religion).. อาช พ (Occupation). สถานท ทางาน (Office Address) โทรศ พท (Telephone No.) โทรศ พท ม อถ อ (Mobile No.) อ เมล ( ) 5.ข อม ลทางครอบคร ว (Family Information) ( ) อย ด วยก น (Living together) ( ) แยกก นอย (Living Separately) ( ) หย าร าง (Divorced) ( ) บ ดาหร อมารดาแต งงานใหม (Father / Mother re-married) ( ) บ ดาถ งแก กรรม (Father Deceased) ( ) มารดาถ งแก กรรม (Mother - Deceased) 6. ช อ และสก ลผ ทาหน าท เป นผ ปกครอง ซ งไม ใช พ อ / แม (Guardian s Name & Surname) ช อ(Name) นามสก ล (Surname)... Guardian s Name - Surname.. ส ญชาต (Nationality) เช อชาต (Race).. ศาสนา (Religion).. อาช พ (Occupation). สถานท ทางาน (Office Address) โทรศ พท (Telephone No.) โทรศ พท ม อถ อ (Mobile No.) อ เมล ( ) ผ ปกครองม ความเก ยวข องก บผ สม ครอย างไร (Relationship Guardian s to student).. หมายเหต : เม อม การเปล ยนแปลง กร ณาแจ งให โรงเร ยนทราบท นท 7.ในกรณ เหต ฉ กเฉ นโปรดต ดต อ (Write the name and address of the person who can be notified immediately in case of emergency.) ช อ สก ล (Name Surname).... ความส มพ นธ (Relationship) โทรศ พท (Tel. No.).. ท อย (Address)

3 8.กร ณาตอบแบบสอบถาม (Please fill in the information) -ท านร จ กโรงเร ยนม นเดอร พ ฒนาศ กษาจากท ใด (How did you know about Minder Patthana Suksa School?) - ส งท ท านคาดหว งท จะได ร บจากโรงเร ยน (What are you expectations from Minder Patthana Suksa School?). E- mail ของท านเพ อส งเอกสาร ค อ เอกสารท ท านนามามอบให ก บทางโรงเร ยน (Copy of documents required for registration) น กเร ยน (Student) ( ) ร ปถ ายน กเร ยน ขนาด 1 น ว จานวน 2 ใบ (1 Inch color photo of student -2 pcs.) ( ) สาเนาส ต บ ตร จานวน 1 ใบ (A Copy of Birth Certificate) ( ) สาเนาหน งส อเด นทาง จานวน 1 ใบ (ถ าม ) (A copy of Passport (if available)) ( ) สาเนาทะเบ ยนบ านท แสดงช อน กเร ยนจานวน 1 ช ด (1 copy of House registration, where the student is residing) พ อ แม (Father and Mother) ( ) ร ปถ ายของบ ดาและมารดา ขนาด 2 น ว จานวน 2 ใบ (2 Inch color photo of Father and Mother -2 pcs. per person) ( ) สาเนาบ ตรประชาชนของบ ดาและมารดา คนละ 1 ช ด (1 Copy of each parents Thai national ID cards) ( ) สาเนาทะเบ ยนบ านของบ ดาและมารดา คนละ 1 ช ด (1 copy of father and Mother s House registration) ( ) สาเนาหน งส อเด นทาง ของบ ดาและมารดา คนละ 1 ช ด (ถ าม ) (1 copy of father and Mother s Passport (If Available)) ผ ปกครอง (Guardian) ( ) ร ปถ ายของผ ปกครอง ขนาด 2 น ว จานวน 2 ใบ (2 Inch color photo of guardian -2 pcs. per person) ( ) สาเนาบ ตรประชาชนของผ ปกครอง คนละ 1 ช ด (1 Copy of each guardians Thai national ID cards) ( ) สาเนาทะเบ ยนบ านของผ ปกครอง คนละ 1 ช ด (1 copy of guardian s House registration) ( ) สาเนาหน งส อเด นทางของผ ปกครอง คนละ 1 ช ด (ถ าม ) (1 copy of guardian s Passport (If Available)) 10.หมายเหต : Note 1. ค าธรรมเน ยมการศ กษา และค าธรรมเน ยมอ นๆ เม อชาระแล วไม สามารถเร ยกค น หร อ โอนส ทธ ได ไม ว ากรณ ใดๆ (Tuition Fees, Other fees, once paid cannot be refunded or transferred.) 2. ข าพเจ าย นยอมและมอบอานาจให โรงเร ยนดาเน นการต างๆ ได หากน กเร ยนได ร บอ บ ต เหต ท เก ดข นภายในโรงเร ยน โดยการนาส งโรงพยาบาล หร อคล น กท อย ใกล เพ อความปลอดภ ยของน กเร ยน (In the event of accident or sickness at school, I hereby authorize the school to select the appropriate medical facility and physicians(s) to provide treatment) ลายเซ น (Signature)... (เฉพาะเจ าหน าท กรอก School s Officer) ลงช อ... ว นท Date (dd/mm/yy).../.../... (...) ผ ปกครอง (Parent s Signature over Printed Name) ว นท Date... 3

4 แบบฟอร มแสดงความจานง ขอสต กเกอร ผ านเข าโรงเร ยนม นเดอร พ ฒนาศ กษา (Request Form for Car Sticker usage) ข อม ลผ ปกครอง (Parents/ Guardian Particulars) ช อ นาย/ นาง/ นางสาว... นามสก ล... Parent/ Guardian s name Surname :.... โทรศ พท (Telephone). โทรศ พท ม อถ อ (Mobile Phone)... ม ความประสงค ขอสต กเกอร ต ดหน ารถจานวน (Would like to request for car stickers for vehicle registration no) 1. เลขทะเบ ยน (Motor vehicle registration number).. 2. เลขทะเบ ยน (Motor vehicle registration number) เลขทะเบ ยน (Motor vehicle registration number) หมายเหต / Remarks 1.หากท านต องการสต กเกอร มากกว า 2 ใบ กร ณาต ดต อเจ าหน าท เพ อซ อเพ ม ราคาใบละ 100 บาท : If you require more than 2 stickers you may contact the school s officer and purchase for 100 THB/ Sticker 2.กรณ ออกสต กเกอร ใหม แทนอ นเก าท ชาร ดหร อเปล ยนใหม ท านจะต องค นสต กเกอร เก าท ชาร ดพร อมชาระค าสต กเกอร ใหม ใบละ 50 บาท : In case your sticker has been damaged, please return to exchange the new one as replacement at cost of 50 THB. 3.กรณ สต กเกอร หายจะต องแจ งต อเจ าหน าท ของโรงเร ยนเพ อทาสต กเกอร ใหม โดยเส ยค าสต กเกอร ใบละ 300 บาท : If you lose your sticker, you must contact School s Officer to make a new one at cost of 300 THB/Sticker.. ( ) ผ ปกครอง Parents/ Guardian ว นท Date 4

5 ข อม ลน กเร ยน (Student s Information) แบบฟอร มแสดงความจานงผ ม ส ทธ ร บ ส งน กเร ยน (Request form for permission to pick up the student) ช อ เด กชาย/เด กหญ ง...นามสก ล... ช อเล น... Name.. Surname Nickname.. ช นเร ยน (Class to be attended) ( ) เตร ยมอน บาล Pre Kindergarten ( ) อน บาล Kindergarten. ( ) ประถมศ กษา Primary เอกสารท ท านนามามอบให ก บทางโรงเร ยน (Copy of documents required for registration) ( ) ร ปถ าย ขนาด 1 น ว คนละ 1 ใบ รวม 4 ใบ (1 Inch color photo of each parent/guardian who has permission total -4 pcs.) ( ) สาเนาบ ตรประชาชนหร อสาเนาหน งส อเด นทาง ผ ม ส ทธ ร บ ส ง คนละ 1 ช ด (1 copy of Thai national ID cards/passport of Guardian) รายช อผ ม ส ทธ ร บส งน กเร ยน (Name of person who has permission to pick up the student) ช อ...นามสก ล ช อ...นามสก ล... 5

6 ช อ...นามสก ล ช อ...นามสก ล... หมายเหต Remark: -ในว นส ดท ายของการเร ยน ผ ปกครองจะต องค นบ ตรน ให ก บโรงเร ยนหร อคร ประจาช น (On the last day of study Parents should return this card to school or homeroom teacher) ลงช อผ ปกครอง Parent signature (..) ว นท Date.. 6